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Gesetz - BWO
Bundeswahlordnung
Anlage 4 (zu § 19 Abs. 2)
(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 11;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
------------------------------------------------------------------------
I Rückseite der Wahlbenachrichtigung I
I Wahlscheinantrag 1) I
I (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei I
I Postversand im frankierten Umschlag absenden) I
------------------------------------------------------------------------
I Für I
I amtliche I
I Vermerke I
I An die ----------------------------- I
I Gemeindebehörde .......... I Wahlscheinantrag nur aus- I I
I I füllen, unterschreiben I I
I .......................... I und absenden, wenn Sie I I
I I nicht in ihrem Wahlraum, I I
I .......................... I sondern in einem anderen I I
I -------------------------- I Wahlbezirk ihres Wahl- I I
I I kreises oder durch Brief- I I
I I wahl wählen wollen. I I
I ----------------------------- I
I Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines I
I für die umseitig angegebene Wahl ...................... I
I I
I(Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift)I
I --------------------- I
I Ich beantrage die Erteilung eines I Wer den Antrag I I
I Wahlscheines - für I für einen anderen I I
I I stellt, muss durch I
I Familienname: ............................ I Vorlage einer I I
I I schriftlichen I I
I Vornamen: ................................ I Vollmacht nach- I I
I I weisen, dass er I I
I Geburtsdatum: ............................ I dazu berechtigt I I
I I ist. I I
I Wohnung: ................................. --------------------- I
I .......................................... I
I(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)I
I I
I Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 2) I
I □ soll an meine obige Anschrift geschickt werden. I
I I
I □ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: I
I I
I ................................................................... I
I(Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort,I
I ggf. Staat)
I □ - wird abgeholt. I
I ---------------------------------------------------------------------I
I Vollmacht I
I Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit I
I Briefwahlunterlagen Herrn/Frau I
I I
I ................................................................... I
I(Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)I
I I
I ................................................................... I
I(Datum, (Unterschrift des Wahlberechtigten)I
------------------------------------------------------------------------
I Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen I
I durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn I
I eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevoll- I
I mächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevoll- I
I mächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten I
I werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor I
I Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie I
I nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen I
I hat sie sich auszuweisen. I
I I
I ................................................................... I
I(Ort, Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten)I
I ----------------------------------------------------------------------
I Erklärung des Bevollmächtigten I
I(nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)I
I I
I Hiermit bestätige ich ............................................. I
I(Name, Vorname)I
I den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeinde- I
I behörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der I
I Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete. I
I I
I ................................................................... I
I(Datum) (Unterschrift des Bevollmächtigten)I
I ----------------------------------------------------------------------
- 1)
- Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines mit Briefwahlunterlagen.
- 2)
- Zutreffendes ankreuzen.
------------------------------------------------------------------------
