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Name des Schiffs: ... IMO-Nummer (falls vorhanden) ... Flagge des Schiffs: ...
 
Seemann (vollständiger Name): ............. Dienstliche Stellung/Rang: ........
 
Monat und Jahr: .......                     Wachmann 2) ja () nein ()
 
Übersicht über die Arbeits-/Ruhezeiten 3)
Bitte kennzeichnen Sie die Arbeits- oder Ruhezeiten ggf. mit einem "X"
oder verwenden Sie eine durchgehende Pfeillinie.
 
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I             Bitte füllen Sie die umstehende Tabelle aus                     I
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Für dieses Schiff gelten die nachstehenden Rechts- und
Verwaltungsvorschriften und/oder
Tarifverträge über die Begrenzung der Arbeitszeiten oder
Mindestruhezeiten: ............................................................
 
Ich bestätige, dass die Übersicht die Arbeits- bzw. Ruhezeiten des
betroffenen Seemanns korrekt wiedergibt.
 
Name des Kapitäns oder der vom Kapitän zur Unterzeichnung dieser Übersicht
ermächtigten Person: ..........................................................
Unterschrift des Kapitäns oder der hierzu ermächtigten Person: ................
Unterschrift des Seemanns: ............................
 
Dem Seemann ist eine Zeitschrift dieser Übersicht auszuhändigen.
 
                                     Dieses Formular ist gemäß den vom
                          ...................... (Name der zuständigen Behörde)
                          aufgestellten Verfahren zu prüfen und zu bestätigen.
 
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1) Die in dieser Mustertabelle enthaltenen Angaben sind in der Arbeitssprache
   oder den Arbeitssprachen des Schiffs und in Englisch zu machen.
2) Ggf. mit o.k. bestätigen.
3) Nichtzutreffendes streichen.
 
... Tabelle S. 2576 nicht darstellbar 

1)

Auszufüllen und zu verwenden gemäß den von den zuständigen Behörden in Übereinstimmung mit den einschlägigen Anforderungen des Übereinkommens über die Arbeitszeit der Seeleute und die Besatzungsstärke der Schiffe, 1996 (Übereinkommen 180), vorgegebenen Verfahren.

2)

Um die Einhaltung der einschlägigen Anforderungen des Übereinkommens über die Arbeitszeit der Seeleute und die Besatzungsstärke der Schiffe, 1996 (Übereinkommen 180), und des Internationalen Übereinkommens von 1978 über Normen für die Ausbildung, die Erteilung von Befähigungszeugnissen und den Wachdienst von Seeleuten (STCW-Übereinkommen) in seiner geänderten Fassung sicherzustellen, können sich zusätzliche Berechnungen und Überprüfungen als erforderlich erweisen.